Wykaz niezbędnych elementów petycji
WYKAZ NIEZBĘDNYCH ELEMENTÓW PETYCJI
|
DANE PODMIOTU WNOSZĄCEGO PETYCJĘ |
|
| 1. |
IMIĘ I NAZWISKO lub NAZWA PODMIOTU (uwaga: jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, należy wskazać oznaczenie każdego z tych podmiotów) |
| 2. |
ADRES ZAMIESZKANIA lub SIEDZIBA (uwaga: jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów, w petycji należy wskazać miejsce zamieszkania lub siedzibę każdego z tych podmiotów) |
| 3. |
ADRES DO KORESPONDENCJI |
| 4. |
ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ ( uwaga: w przypadku, gdy petycja składana jest za pomocą środków komunikacji elektronicznej) |
| 5. |
OSOBA REPREZENTUJĄCA PODMIOT WNOSZĄCY PETYCJĘ (uwaga: należy wskazać osobę reprezentującą podmiot wnoszący petycję, jeżeli podmiotem wnoszącym petycję jest grupa podmiotów) |
| 6. |
ADRES ZAMIESZKANIA, ADRES DO KORESPONDENCJI, ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODMIOT WNOSZĄCY PETYCJĘ |
| 7. |
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU LUB NIE WYRAŻENIU ZGODY NA UJAWNIENIE NA STRONIE INTERNETOWEJ DANYCH OSOBOWYCH PODMIOTU WNOSZĄCEGO PETYCJĘ LUB PODMIOTU, W INTERESIE KTÓREGO PETYCJA JEST SKŁADANA (uwaga: oświadczenie stanowi załącznik do petycji) |
|
DANE PODMIOTU W IMIENIU KTÓREGO WNOSZONA JEST PETYCJA (uwaga:dane należy podać w przypadku gdy petycja składana jest w interesie podmiotu trzeciego) |
|
| 8. |
IMIĘ I NAZWISKO/ NAZWA |
| 9. |
ADRES ZAMIESZKANIA/ SIEDZIBA |
| 10. |
ADRES DO KORESPONDENCJI/ ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ |
| 11. |
ZGODA PODMIOTU NA ZŁOŻENIE PETYCJI W JEGO INTERESIE (uwaga: zgoda stanowi załącznik do petycji) |
|
ADRESAT PETYCJI |
|
|
STAROSTA SŁAWIEŃSKI |
|
|
PRZEDMIOT PETYCJI |
|
|
Treść petycji: |
|
|
PODPIS osoby wnoszącej petycję lub |
|
